Il “regista delle cure”: al Mauriziano il modello che accompagna i malati oncologici dalla diagnosi al ritorno a casa

C’è una figura che accompagna il paziente oncologico lungo tutto il percorso della malattia: dalla diagnosi alle terapie, dal ricovero al ritorno a casa. Non è un medico, ma un professionista sanitario che coordina, ascolta, orienta e interviene nei momenti più delicati. È il case manager, una figura infermieristica specializzata che all’Azienda Ospedaliera Ordine Mauriziano di Torino è diventata il cuore di un modello organizzativo innovativo. Un modello che ha appena ricevuto un importante riconoscimento nazionale.

Il progetto sviluppato dall’ospedale torinese, intitolato “Il Case Management come leva organizzativa per la continuità e la personalizzazione del percorso oncologico”, ha ottenuto il Premio nazionale CIPOMO “Elisabetta Fabbrini” 2026, assegnato a Roma durante il XXX Congresso nazionale del Collegio Italiano dei Primari Oncologi Medici Ospedalieri. Il Mauriziano si è distinto tra 19 progetti provenienti da tutta Italia, portando all’attenzione della comunità scientifica un modello che punta a rendere le cure oncologiche più coordinate, personalizzate e umane.

I numeri del progetto raccontano un’esperienza che sta già producendo risultati concreti. Nel periodo analizzato sono stati 336 i pazienti oncologici seguiti dai case manager, con indicatori che mostrano una forte adesione al percorso organizzativo. La presa in carico tempestiva è avvenuta nel 97,4% dei casi, mentre la continuità assistenziale dopo la dimissione ha raggiunto il 94% dei pazienti. Un dato che si traduce anche in una riduzione significativa degli accessi non programmati in ospedale.

Il cuore del modello è proprio la figura dell’infermiere o ostetrica case manager, un professionista con formazione avanzata nello specifico ambito clinico e una presenza costante accanto al paziente. Non si tratta soltanto di un coordinatore delle cure, ma di un punto di riferimento stabile che accompagna la persona e la famiglia in tutte le fasi della malattia.

«Il case manager è un punto di riferimento stabile per la persona lungo tutto il percorso di cura», spiega Alessio Rizzo, responsabile dello sviluppo organizzativo e professionale della Direzione delle Professioni Sanitarie del Mauriziano. «È un professionista che resta accanto al paziente nei passaggi più delicati, costruendo una relazione di fiducia e aiutando la persona e la famiglia a orientarsi tra visite, terapie e decisioni. Attraverso la cura diretta, l’ascolto e l’educazione sanitaria sostiene il paziente nel comprendere la propria condizione e nel gestire meglio la malattia».

In altre parole, il case manager diventa una sorta di “regista” del percorso di cura, capace di mettere in relazione i diversi professionisti coinvolti nel trattamento oncologico. Oncologi, chirurghi, infermieri di reparto e day hospital lavorano insieme a dietisti, fisioterapisti, psicologi, assistenti sociali e servizi territoriali. Il compito del case manager è garantire che tutte queste competenze si muovano in modo coordinato.

Il progetto si basa su un modello organizzativo chiamato Fundamentals of Care (Foc), che integra tre dimensioni fondamentali dell’assistenza infermieristica: quella clinica, quella relazionale e quella psicosociale. In questo approccio il case manager non si limita a gestire appuntamenti o procedure, ma mantiene una presenza diretta e continuativa accanto al paziente.

Il percorso inizia già prima del ricovero. Durante la fase di pre-ricovero, il paziente viene accompagnato in un percorso di counseling assistenziale, utile per comprendere meglio la malattia, le terapie previste e le possibili difficoltà del trattamento. Questo primo contatto serve anche a costruire un rapporto di fiducia con il professionista che seguirà il paziente lungo tutto il cammino.

Durante il ricovero il case manager svolge una funzione di raccordo tra i diversi specialisti, ma interviene anche direttamente quando necessario, offrendo supporto clinico ed educativo. L’obiettivo è preparare il paziente e la sua famiglia ad affrontare il percorso terapeutico con maggiore consapevolezza.

Il lavoro, però, non si conclude con la dimissione. Anzi, è proprio in quel momento che il sistema dimostra tutta la sua efficacia. Nei 30 giorni successivi al ritorno a casa il paziente riceve almeno tre contatti di monitoraggio, che possono avvenire per telefono o in video. In più è attiva una help line dedicata, attraverso la quale il paziente può contattare direttamente il case manager in caso di dubbi o difficoltà.

Questo sistema di monitoraggio consente di intercettare in anticipo eventuali complicanze e di gestire rapidamente i problemi prima che diventino emergenze. I risultati sono significativi: nei pazienti in trattamento oncologico seguiti con questo modello non si sono registrati accessi non programmati al pronto soccorso entro 30 giorni dalla dimissione.

Anche nei percorsi chirurgici le riammissioni risultano molto contenute. Quando si verificano, nella maggior parte dei casi si tratta di rientri programmati e guidati dal case manager, attivati dopo aver individuato precocemente segnali di rischio.

Un altro dato significativo riguarda il ritorno a casa. Grazie alla preparazione del paziente e della famiglia, oltre il 90% dei malati è stato dimesso al proprio domicilio senza necessità di supporti sanitari aggiuntivi, fatta eccezione per il monitoraggio a distanza.

Il progetto del Mauriziano si inserisce in una rete aziendale più ampia, che oggi coinvolge sei infermieri e un’ostetrica case manager attivi in diversi percorsi clinici dell’ospedale. Il loro lavoro viene monitorato attraverso indicatori di processo e momenti periodici di confronto professionale.

Secondo Graziella Costamagna, direttrice della Direzione delle Professioni Sanitarie del Mauriziano, il progetto rappresenta anche un passo importante nel riconoscimento del ruolo delle professioni infermieristiche all’interno del sistema sanitario.

«Questo modello valorizza il ruolo e il contributo delle professioni infermieristiche come protagoniste dell’organizzazione dell’assistenza», sottolinea Costamagna. «L’infermiere e l’ostetrica case manager non erogano soltanto prestazioni, ma garantiscono continuità della presa in carico e personalizzazione della cura lungo tutto il percorso assistenziale».

Per la direzione dell’ospedale il premio ricevuto rappresenta anche un riconoscimento al lavoro di squadra che ha reso possibile il progetto.

«Il premio nazionale Fabbrini rappresenta un riconoscimento importante per un progetto sviluppato all’interno della nostra azienda», conclude la direttrice generale Franca Dall’Occo. «Investire nella continuità assistenziale significa migliorare la qualità e la sicurezza delle cure, ma anche valorizzare le competenze dei professionisti sanitari».

In un sistema sanitario spesso alle prese con la complessità dei percorsi di cura, il modello sviluppato al Mauriziano dimostra che la qualità dell’assistenza non dipende soltanto dalle tecnologie o dalle terapie, ma anche dalla capacità di accompagnare le persone lungo tutto il percorso della malattia.

Un compito che, in questo caso, ha il volto di un professionista che resta accanto al paziente dall’inizio alla fine. Non solo per curare, ma per guidare, spiegare e sostenere. Perché nella lotta contro il cancro, la continuità delle cure può fare la differenza quanto le terapie stesse.

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