L’Asl To4 davanti in Tribunale: il caso OMP come lente sullo Spresal e sulle sue falle

L’udienza del 27 novembre segna un passaggio cruciale nel processo che, al Tribunale di Ivrea, mette sotto accusa il Servizio Spresal dell’Asl To4 per la gestione dell’infortunio alla OMP di Busano, la brocciatrice che amputò la falange di un operaio e il successivo smarrimento del fascicolo e del guanto con i frammenti biologici, considerato il principale corpo di reato. Nell’aula gremita di avvocati e tecnici, sono stati ascoltati i vertici del servizio: il coordinatore di Ivrea Massimo Gai, la direttrice della struttura complessa Letizia Maria Bergallo e l’ufficiale di polizia giudiziaria Barbara Masseroni, tecnico della prevenzione.

Tre figure chiave, chiamate a spiegare non solo come venne valutata la macchina dell’infortunio, ma anche come siano stati gestiti negli anni fascicoli, reperti, armadi chiusi a chiave e archivi informatici. Sullo sfondo, la stessa domanda che attraversa l’intero dibattimento: lo Spresal è inciampato in una catena di errori umani o in un sistema che aveva smesso di funzionare molto prima di quel 25 luglio 2018?

Davanti al collegio presieduto dalla giudice Stefania Cugge, con i giudici Antonella Pelliccia ed Edoardo Scanavino, e alla pm Valentina Bossi, i tre testimoni hanno ripercorso procedure, norme tecniche, verifiche sulle macchine e modalità di custodia dei reperti. L’impressione, alla fine della giornata, è quella di un servizio schiacciato da carichi di lavoro enormi, informatizzato tardi e male, dove ogni figura si è affidata alla professionalità dell’altra finché una serie di smarrimenti non ha rotto l’equilibrio.

Al banco dei testimoni è salita per prima Masseroni, tecnico della prevenzione e ufficiale di polizia giudiziaria. È lei, nel 2018, a occuparsi della conformità della brocciatrice OMP rispetto alla normativa di riferimento. Ha spiegato di aver verificato la macchina «sulla base dei requisiti previsti dall’allegato V del Testo unico sulla sicurezza», precisando che «la brocciatrice era conforme all’allegato V della normativa tecnica applicabile».

Quando l’avvocato Fiore, difensore di Massimo Gai, le chiede se l’allegato V imponesse l’obbligo di un sistema di riarmo automatico dopo uno stop imprevisto, la risposta è netta: «L’allegato V non chiede il riarmo, non ne parla».

La pm Bossi incalza sul tema del reset, il tasto che deve riportare in funzione la macchina dopo un arresto:Masseroni chiarisce che «il reset è il comando che va a riarmare il macchinario dopo uno stop imprevisto», ma ribadisce che la verifica compiuta fu in linea con i requisiti minimi di legge.

Il cuore dell’esame si sposta poi sulle procedure interne. Secondo l’accusa, la procedura adottata avrebbe dovuto escludere l’errore umano nella scelta dei perni locatori, indicati come possibile causa dell’incidente. Masseroni spiega che i perni «hanno tutti la stessa lunghezza ma diametri diversi, e tra il più piccolo e il medio ci sono pochissimi millimetri», e che la verifica avviene con un tampone: «Con la procedura di verifica con tampone, la scelta dei perni è sicura». Alla domanda della pm su come ciò possa escludere l’errore umano, risponde però senza esitazioni: «Non escludo l’errore umano».

Una frase che pesa, perché mostra il limite strutturale di un controllo affidato a strumenti e misure, ma pur sempre esposto alla fallibilità delle persone.

Il passaggio più tecnico riguarda l’applicazione delle direttive UNI e della Direttiva macchine. Masseroni ricorda che la direttiva quadro prevede l’utilizzo delle norme UNI per gli adeguamenti, ma puntualizza che «nell’allegato V non ci sono riferimenti diretti alle UNI», a conferma di una zona grigia in cui le aziende si muovono spesso per consuetudine più che per obbligo stringente.

L’avvocato Vallero, che assiste i fratelli Rosboch di OMP, torna sul tema delle verifiche in azienda: le procedure Spresal, spiega la teste, «prevedevano prove per capire se la sede fosse idonea, era una verifica» più generale delle condizioni di sicurezza. Le fotografie scattate nei sopralluoghi, invece, «erano sul pc di Salvatore Orifici», il tecnico imputato che aveva seguito per primo l’infortunio.

Masseroni conclude ricordando che, nella sua esperienza, «in azienda metalmeccanica è stato l’unico infortunio con quella dinamica» e che i rapporti tra Gai e i Rosboch le sono «sempre apparsi molto formali». Un dettaglio che interessa alle difese, impegnate a smontare l’idea di una complicità strutturale con l’azienda.

Prima di Masseroni era stato sentito in aula Massimo Gai, coordinatore dello Spresal di Ivrea, anche lui imputato. Il suo esame, sebbene filtrato dalle domande alle altre teste, riaffiora quando la pm gli contesta l’idea che la procedura di controllo escludesse l’errore umano. È proprio sulla catena di decisioni tecniche — dalla scelta dei perni alla valutazione della brocciatrice — che la Procura tenta di dimostrare una sottovalutazione del rischio.

Gai rivendica la correttezza delle verifiche svolte «sulla base dell’allegato V» ma, come Masseroni, non può che ammettere il margine di fallibilità. Ed è in questo spazio, tra norme minime e prassi consolidate, che l’accusa colloca l’evento di Busano.

Il quadro si allarga con la deposizione di Letizia Maria Bergallo, direttrice della struttura complessa Spresal. Non è tanto la tecnica il centro del suo esame, quanto la gestione dei reperti e dei fascicoli.

Alla domanda della pm se avesse mai ricevuto indicazioni, anche informali, sulla conservazione dei corpi di reato, risponde: «No, in forma scritta no. In forma verbale sì, in caso di necessità di tenerli in ufficio». Aggiunge però che nella riorganizzazione del servizio «la gestione dei corpi di reato non era una priorità»: una frase che, alla luce della perdita del guanto e dei perni sequestrati alla OMP, assume un peso significativo.

Bergallo ricorda che lo Spresal dell’Asl To4 gestisce «circa trecento infortuni ogni anno», con una diminuzione di circa cinquecento casi in cinque anni. I corpi di reato, dice, «si contano sulle dita di una mano», ma proprio per questo la loro sparizione appare ancora più incomprensibile.

Spiega di essere ufficiale di pg e di aver dato, dopo i fatti emersi in questo processo, indicazioni scritte sui luoghi in cui conservare i reperti, «più che sulle procedure». Le sedi sono tre, ciascuna con il proprio armadio chiuso a chiave: a Ciriè un armadio in seminterrato, chiuso e in locale a sua volta chiuso a chiave; lo stesso schema a Settimo Torinese, dove le chiavi sono in segreteria; a Ivrea un armadio al fondo del corridoio, chiuso a chiave e accessibile solo passando dalla portineria.

Alla domanda della pm se tutti abbiano accesso a quegli armadi, Bergallo risponde: «Tutti gli operatori dello Spresal». Un altro punto delicato: più persone hanno le chiavi, più difficile è ricostruire la catena delle responsabilità.

La direttrice si sofferma poi sul sistema informativo. Ricorda di essere entrata nella direzione della struttura complessa nel 2020 e di aver fortemente voluto, dal 1° gennaio 2021, un applicativo unico che uniformasse procedure prima autonome in ciascuna sede. Fino ad allora, i fascicoli seguivano strade diverse; alcuni restavano su file personali, altri venivano registrati soltanto nel registro cartaceo delle pratiche in segreteria.

Bergallo ammette un limite strutturale: «Se l’operatore non inserisce la pratica nell’applicativo, non si può averne contezza, anche se in segreteria esiste un registro delle pratiche in entrata e uscita». In altre parole, il sistema informatico poteva fotografare solo ciò che qualcuno decideva di caricare.

Quando la pm le contesta la perdita di beni oggetto di sequestro nel 2018, la direttrice ricostruisce la propria posizione: all’epoca era da più di un anno responsabile di Settimo e Ciriè, mentre a Ivrea c’era ancora Reviglione. Racconta di essersi allarmata quando, tempo dopo, ha visto una richiesta di proroga delle indagini motivata dallo smarrimento del fascicolo OMP: «Mi sono allarmata e ho scritto ai primi firmatari, oltre che a Gai, di riformulare la richiesta. Non si possono e non si devono perdere i fascicoli».

Sottolinea di non aver mai ricevuto, tra marzo 2020 e agosto 2022, richieste dalla Procura specifiche su quel fascicolo e di non aver mai visto «né i perni né il guanto» dell’infortunio.

Alla difesa che le chiede conto del suo ruolo di medico, Bergallo risponde senza esitazioni: «Mi devo fidare di quel che dicono i tecnici quando sottoscrivo. È il mio ruolo». È il punto d’incontro — e di frizione — fra responsabilità dirigenziale e responsabilità tecnico-giuridica.

Sullo smarrimento del fascicolo OMP, la direttrice ammette che all’inizio ha saputo del problema solo attraverso gli atti trasmessi dalla Procura. «Non ho certezza che Romano portasse i fascicoli in Procura», aggiunge rispondendo a una domanda dell’avvocato Fiore, «è un riferito».

L’udienza si è chiusa con il rinvio al 4 dicembre alle 11.30, quando proseguiranno gli esami e si tornerà ad affrontare il nodo del guanto scomparso e delle fotografie della macchina “sbagliata”.

Per capire la portata di questa udienza bisogna ripercorrere la storia a ritroso. In precedenti sessioni, l’ex direttore Lauro Reviglione aveva cercato di spiegare come il fascicolo dell’infortunio alla OMP — quello dell’operaio del 1962, colpito dalla broccia il 25 luglio 2018 — sia potuto sparire nel nulla. Aveva ricordato di aver visto il fascicolo «nei primi giorni di lavorazione» e di averlo poi dato per scontato nell’ufficio del primo assegnatario, il dottor Romano, ufficiale di pg distaccato in Procura. «Escludo di averlo messo nell’archivio ditte», aveva detto, «non ho mai perso fascicoli, né a Ivrea né nelle altre sedi».

La pm Bossi lo aveva incalzato anche sulla scelta di dissequestrare la macchina con una perizia ancora aperta, e sul rapporto privilegiato di Romano con la pm dell’epoca. Reviglione aveva ribadito il proprio ruolo di medico, non di tecnico, ricordando di non essere in grado di valutare «un’usura di qualche millimetro» sui perni e di essersi fidato del parere di Orifici.

Lo stesso Salvatore Orifici, tecnico della prevenzione e dirigente sindacale, aveva ripercorso in aula la sera dell’incidente: l’arrivo in azienda alle 20.15, la broccia che cade «come un missile», il sequestro dei perni, le prime ipotesi di usura e scarsa manutenzione. Aveva difeso la scelta di riammettere all’uso la macchina con cautele, sostenendo che la criticità fosse ormai superata dopo la sostituzione del gruppo alza-broccia. Ma la pm gli aveva contestato le foto della macchina gemella inserite nel fascicolo — la brocciatrice n. 61 anziché la 62 dell’incidente — e la ricostruzione postuma del fascicolo dopo la scoperta dello smarrimento.

Sul piano giudiziario, il procedimento resta imponente: otto imputati, tra cui Bergallo, Gai, Reviglione, Orifici, Gaida e la stessa Masseroni, accusati a vario titolo di favoreggiamento, falso, perdita del corpo di reato; dall’altra parte, per OMP, i fratelli Michele e Fabrizio Rosboch rispondono di lesioni colpose.

Per la Procura, lo Spresal avrebbe perso il suo ruolo di braccio operativo dell’ufficio in materia di infortuni sul lavoro, diventando un collo di bottiglia dove fascicoli “stagionavano”, reperti si perdevano e decisioni cruciali venivano prese senza la dovuta tracciabilità. Le difese, al contrario, sostengono che si tratti di un incidente isolato in un contesto di lavoro sottodimensionato e che, quanto all’infortunio di Busano, la macchina fosse comunque conforme alle norme vigenti.

L’udienza del 27 novembre aggiunge un tassello importante: mostra come, a livello apicale, la gestione dei reperti e dei fascicoli sia dipesa più da consuetudini e fiducia reciproca che da regole scritte e controlli incrociati. Quei tre armadi chiusi a chiave, le chiavi diffuse fra tutti gli operatori, i fascicoli che esistono solo se qualcuno li inserisce nell’applicativo, i corpi di reato che «si contano sulle dita di una mano» ma finiscono comunque per essere smarriti: tutto concorre a definire un sistema fragile.

Resta da capire, nei prossimi passaggi del dibattimento, se questa fragilità possa tradursi in responsabilità penale o resti confinata nel campo delle colpe organizzative. Per farlo, il Tribunale dovrà valutare non solo la correttezza delle perizie sulla brocciatrice e sulle norme tecniche, ma anche la tenuta di quel filo che dovrebbe collegare ogni infortunio al proprio fascicolo, e ogni fascicolo alla scrivania di un pm. Un filo che, nel caso OMP, si è spezzato troppe volte.

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